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#author("2021-03-19T01:32:42+09:00;2021-03-19T01:29:36+09:00","default:tgoto","tgoto")
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#ref(https://oncologynote.com/img/a1603c7c0f.jpg,nolink)
ミスマッチ修復機能欠損を判定するための検査としては、現在おもに以下のようなものが臨床現場で利用可能であり（2021年3月現在）、それぞれの一致率は非常に高いと考えられています。
-MSI検査（マルチプレックスPCRベース、FALCO）
−IHC検査（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2の免疫化学染色）
−NGS検査（FoundationOne CDx、NCCオンコパネル）
-''MSI検査''
マルチプレックスPCRベース、FALCO
-''IHC検査''
MLH1/MSH2/MSH6/PMS2の免疫化学染色
-''NGS検査''
FoundationOne CDx、NCCオンコパネル
※NCCオンコパネルによるMSI判定は従来は不能であったが、2021年3月から新たに機能が追加されました。
※NCCオンコパネルによるMSI判定は従来は不能でしたが、2021年3月から新たに機能が追加されました。
#contentsx
*はじめに [#jb50aee1]
以前はMSI検査やパネル検査を用いなくても組織標本の免疫染色でもdMMRの判断が可能であることからIHC法が使われていることが多かったのですが、2018年12月にMSI検査が保険収載されてからはこれが主流になっています。海外ではIHC検査を使うことが多いようですが、日本ではIHC検査に使う染色抗体試薬が承認審査を受けなかったためにこうなったのではないかと言われているようです。
dMMRとMSIの一致率は非常に高いと考えられていますが、しかし中にはdMMRとMSIの不一致が見られる事例があるので注意を要する。
MSI検査に提出したのが腫瘍細胞率が非常に低い検体の場合、追加で末梢血採血を求められることがあるようです（自験例ではまだそのような事例に遭遇したことはありません）。
dMMRとMSIの一致率は非常に高いと考えられていますが、しかし中にはdMMRとMSIの不一致が見られる事例があるので注意を要します。
*腫瘍細胞率が低い場合 [#qc537182]
腫瘍細胞率が低いと（PCRベースの）MSI検査の感度は低下することが知られています。MSI検査はマイクロサテライトの反復配列回数を読み出す方法でミスマッチ修復機能欠損を判定していますが、この反復回数の判定が腫瘍細胞率が低い検体であればあるほど難しくなる（MSI判定のPCR結果の図をご覧になった方はおわかりいただけると思いますが、山がだんだん重なってくる）ので判定が困難となり、感度が下がってくるのです。
したがって、腫瘍細胞率が低い検体を用いる場合、MSI検査でMSI-LやMSSと判定されていてもdMMRのケースが発生する可能性が生じます。
*IHCでMSH6とPMS2のみで判定した場合 [#p2d6ce9b]
IHCで評価を行う場合、理想的にはMLH1/MSH2/MSH6/PMS2の4つの蛋白質の発現を確認することができればよいのですが、病理検査部門の技師のマンパワーやコスト的な問題から実際にはMSH6とPMS2の2つのマーカーのみで判定していることが少なくありません。
MMRタンパク質（MLH1/MSH2/MSH6/PMS2）が機能を発揮するためには蛋白質同士が結合してダイマーを形成する必要があり、ダイマーを形成できない場合はタンパク質が不安定になるので速やかに分解されますが、このダイマー形成のための結合ペアは決まったパターンがあります((http://www.jsco-cpg.jp/precision-medicine/guideline/))。
MMR タンパク質免疫染色検査（『成人・小児進行固形がんにおける臓器横断的ゲノム診療のガイドライン』第2版）
http://www.jsco-cpg.jp/precision-medicine/guideline/#II_2-4-2
MSH6はMSH2としかヘテロダイマーを形成できないためMSH2タンパク質が産生されない場合はMSH6も発現が消失します。同様にPMS2はMLH1としかヘテロダイマーを形成できないためMLH1タンパク質が産生されない場合はPMS2も発現が消失します。逆にMSH2やMLH1側から見れば各々はMSH6やPMS2以外ともヘテロダイマーを形成されるため、MSH6タンパク質が産生されなくてもMSH2は存在することができます。このような関係から、MSH6とPMS2の2つのマーカーのみのIHCでMSH2やMLH1の消失まで判定することが可能となるのです((Am J Surg Pathol. 2009 1639-1645))。この性質を利用して、MLH1/MSH2/MSH6/PMS2の4種類を免疫染色するのではなくMSH6とPMS2のみ調べることでdMMRを判定していることがしばしばあります。
これについて検討した前述のAm J Surg Pathol. 2009 1639-1645の報告で取り上げられている報告の中では、症例報告レベルでPMS2陰性を伴わないMLH1の単独陰性の報告((J Clin Oncol. 2008 5783–5788))やMSH6陰性を伴わないMSH2単独陰性の報告((J Mol Diagn. 2007 472–478))があり、MSH6やPMS2の染色で全ての症例のMSH2・MLH1の判定ができるわけではないことを頭の片隅に置いておく必要がありそうです。また、免疫染色に用いる抗体種別にも影響されそうですがMLH1遺伝子のコーディング領域末端に近い部位の遺伝子異常などは免疫染色で部分的に陽性となる、あるいは弱陽性となる可能性も同文献で言及されています。
*MSSとMSH6 [#k58b1556]
（PCRベースの）MSI検査でMSSと判定がなされてもMSH6については異常を有することはあるので、濃厚な家族歴があるなど臨床的にリンチ症候群を疑う場合はMSI検査でMSSと判定されていても組織標本でMSH6の免疫化学染色を検討することを検討して良いと思われます（ただしコンパニオン検査で陰性だったのでペムブロリズマブの保険適用には疑問符が付きます）。
*放射線治療後やプラチナ製剤化学療法後 [#pbc21bf5]
DNA損傷を多数引き起こすような治療の修飾によりMSH6蛋白質やMSH1蛋白質の発現が消失することが知られています((Am J Surg Pathol 2010 1798-1804))((Br J Cancer 2001 1064-1069))((Hum Pathol 2014 2029-2036))。この場合は免疫染色でdMMRがpMMRと判定される可能性が生じます。
DNA損傷を多数引き起こすような治療の修飾によりMSH6蛋白質やMSH1蛋白質の発現が消失することが知られています((Am J Surg Pathol 2010 1798-1804))((Br J Cancer 2001 1064-1069))((Hum Pathol 2014 2029-2036))。この場合は免疫染色でdMMRがpMMRと判定される可能性があります。
*大腸癌以外の固形がん [#wea223a2]
（PCRベースの）MSI検査では繰り返し配列の異常を検出していますが、平均して6塩基程度の反復回数のずれが生じる大腸癌に比べて、他の固形がんでは平均して3塩基のずれであることから検出力が低下する可能性が指摘されています((J Mol Diagn. 2017 57-64.))。とくにFALCOのMSI検査ではマイクロサテライトの各マーカーでQMVR幅のずれのカットオフ値を±3塩基と設定しているため、大腸癌以外の固形がんではMSI-HがMSI-LやMSSと判定されることがあるかもしれません。
*MSI検査とNGS検査のマイクロサテライト判定箇所の違い [#o73d9c0b]
ミスマッチ修復機能欠損があるとDNAの反復配列箇所のエラーが増えるため、DNAのうちこれらのエラーが生じやすい箇所をいくつか選んでミスマッチ修復機能欠損が生じているかどうかを判定しています。保険適用されているFALCOのMSI検査では5箇所のマイクロサテライトを用いて判定していますが、NGSでのミスマッチ修復機能欠損の判定は全く異なる場所で行われています。
たとえばFoundationOne CDxは95箇所のイントロンの反復配列を用いてミスマッチ修復機能欠損の判定を行っています。これはMSI検査やIHC検査との同等性検査をすでに実施しており、97%の一致率を示したとされています。NCCオンコパネルによるMSI判定はまだ可能となったばかりですのでどのような仕様で判定を行っているのかまだ不明です。
たとえばFoundationOne CDxは95箇所のイントロンの反復配列を用いてミスマッチ修復機能欠損の判定を行っています。これはMSI検査やIHC検査との同等性検査をすでに実施しており、97%の一致率を示したとされています((FoundationOne SUMMARY OF SAFETY AND EFFECTIVENESS DATA))。
一方で、NCCオンコパネルによるMSI判定は2021年3月のバージョンアップから可能となりましたが、まだ可能となったばかりですのでどのような仕様で判定を行っているのか今のところ不明です。